小兒骨科是骨科專業(yè)一個重要的分支，基本涵蓋了兒童骨關節(jié)創(chuàng)傷、畸形、骨腫瘤、代謝性骨病等各類骨科疾患，屬于“麻雀雖小，五臟俱全”的骨科亞?？?。由于兒童骨骼、肌肉及關節(jié)都處在生長發(fā)育期，因此許多疾病的治療原則與成人差別很大。然而目前我國小兒骨科發(fā)展并不平衡，小兒骨科人才匱乏，基層醫(yī)院存在很多成人骨科醫(yī)師兼顧處理兒童骨科患兒的情況。

安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科是目前蕪湖乃至皖南地區(qū)唯一獨立建制的小兒骨科，承擔了蕪湖及周邊骨科患兒的醫(yī)療救治工作，解決了當?shù)卮祟?/span>患兒就診難的問題。作為成立蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科的發(fā)起人，兒童骨科主任張軍表示：“中醫(yī)藥在治療小兒骨傷類疾病上有其獨特的優(yōu)勢，例如針對小兒橈骨遠端骨折，中醫(yī)傳統(tǒng)的手法復位技術、小夾板外固定技術以及中藥內(nèi)服、外用都是中醫(yī)獨特的治療方法，采用這類方法保守治療的兒童，在骨折臨床愈合時間、治療成本等方面較手術治療普遍具有一定的優(yōu)勢?！?/span>

我國小兒骨科發(fā)展不平衡

《中國兒童發(fā)展綱要（2021—2030年）》指出，兒童是國家的未來、民族的希望。多年來我國兒科醫(yī)生緊缺，兒科醫(yī)療資源相對于成人嚴重不足。就小兒骨科而言，在全國范圍內(nèi)發(fā)展并不均衡，一些地市級醫(yī)院尚無條件設置專門的小兒骨科，經(jīng)過小兒骨科專業(yè)培訓的醫(yī)師更是短缺。

安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科是蕪湖乃至皖南地區(qū)唯一獨立建制的小兒骨科。張軍表示：“我們科目前已開設單獨的門診、急診和病房，從門診、急診到住院，初步形成了小兒骨科完整的診療體系，可為骨科患兒進行全面、便捷、規(guī)范的診療。我們的目標是立足蕪湖、輻射皖南，打造一支本地區(qū)規(guī)模較大、技術水平較高的特色?？疲玫貫楣强苹純禾峁└哔|(zhì)量的診療服務。”

談及蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科成立的背景，張軍說：“由于小兒骨科風險高、醫(yī)患交流困難、患兒病情變化快，很少有醫(yī)生愿意涉足。2016年之前蕪湖乃至皖南地區(qū)都沒有專業(yè)的小兒骨科，導致許多骨 科患兒無法在本地得到專業(yè)規(guī)范的治療，大量患兒轉診到合肥、南京、上海、北京等地，給本地家庭和社會帶來了較大的負擔。為改變這一現(xiàn)狀，2016年我們率先成立了蕪湖地區(qū)最早的小兒骨科專病門診，從門診開始做起，逐步形成聚集效應，并對其進行規(guī) 范化、專業(yè)化的整合。經(jīng)過4年多的積累和努力，在蕪湖市衛(wèi)健委和醫(yī)院的大力支持下，2021年元月蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科病區(qū)正式揭牌運行?！?/span>

手術中的張軍

為利用好后發(fā)優(yōu)勢，蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科采取高起點布局。張軍表示：“科室成立之初，我們就積極與長三角的上海、南京等地兒童醫(yī)院的知名 小兒骨科專家進行對接，柔性引進了數(shù)位業(yè)界專家， 請他們定時定點到醫(yī)院坐診、查房、講座、指導手術，進行幫扶。經(jīng)過2年多的運行，目前我科已經(jīng)基本承擔起蕪湖及周邊地區(qū)骨科患兒的醫(yī)療保障和救治工作，同時也承擔了本地區(qū)小兒骨科的臨床教學和科研工作。通過每年舉辦省、市級小兒骨科繼續(xù)教 育班，使蕪湖地區(qū)小兒骨科的診療水平得到了較大的提升?！?/span>

張軍介紹，目前蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科年門診量約1萬人次，急診約 3500人次，年出院患兒約1000人次，并呈逐年上升趨勢?；旧弦呀?jīng)覆蓋了蕪湖及周邊患兒的正常就診需求，使蕪湖地區(qū)骨科患兒轉外就診率2年內(nèi)下降了近70％，將絕大部分骨科患兒留在本地治療，同時也減輕了合肥、南京、上海等地小兒骨科的壓力。安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨 科雖然成立時間不長，但團隊正在以“只爭朝夕，時不我待”的緊迫感，在學科發(fā)展的道路上一路向前。

最大限度保護骨骺

提起兒科，我們經(jīng)常會說“兒童不是成人的縮小版”，這句話對小兒骨科也同樣適用。與成人不同，兒童的骨骼、肌肉等處于生長發(fā)育中，其解剖結構、生理功能和生物力學性能都在不斷變化，因此兒童的治療原則與成人不同，不能以成人的思維方式治療兒童骨科疾病。

張軍表示，兒童骨科治療的原則是：在規(guī)范化、微創(chuàng)化、個體化治療的基礎上，盡可能減少對兒童生長發(fā)育的影響，最大限度地恢復肢體的外觀和功能。 例如兒童骨折內(nèi)固定方案與成人有著較大區(qū)別，成人希望內(nèi)固定材料越堅強、固定越牢固越好，而兒童 則更要求內(nèi)固定越少、干擾越小越好。因此，小兒骨科在選擇內(nèi)固定材料時，考慮到兒童旺盛的生長修復能力，我們更多地選擇克氏針、彈性釘以及可吸收材料之類的簡單內(nèi)固定，更多地重視外固定治療，以避免或減少手術的二次傷害。

小兒骨科的疾病主要包括先天性和發(fā)育性畸形、骨與關節(jié)損傷、肌肉和骨骼系統(tǒng)腫瘤及部分骨代謝性疾病。據(jù)張軍介紹，對于蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科來說，目前仍以急性骨、關節(jié)以及軟組織損傷等創(chuàng)傷類疾病為主導，比例達60%~70%，常見的畸形矯正通常在寒暑假期間比例會有所上升，達到40%~50%。

小兒骨科的診療對象主要為兒童和青少年，張軍表示：“國內(nèi)不同醫(yī)院界定小兒骨科就診年齡的標準不盡相同，分別以18周歲、16周歲、14周歲為標準，我們醫(yī)院是以14周歲為界。兒童是骨骼發(fā)育未成熟的群體，雖然有的兒童身高、體重超標，但從骨骼發(fā)育來說他們還是屬于兒童?！?/span>

張軍表示：“兒童骨骼生長迅速，最重要的特點 是骨骺處于活躍狀態(tài)。骨、關節(jié)的發(fā)育與骨骺密切相關，在處理兒童骨、關節(jié)損傷過程中要最大限度保護骨骺，盡量減少對它的干擾，避免后期因骨橋形 成、骨骺早閉等并發(fā)癥引起繼發(fā)性畸形，或者給生長發(fā)育造成一定影響?！?/span>

兒童的骨骼既能因某些損傷因素而出現(xiàn)畸形，也能使一些畸形在生長發(fā)育中自行糾正。張軍表示，一些特殊部位的骨折我們會嘗試采用保守治療，例如 兒童常見的鎖骨骨折，14周歲以下的患兒，我們的保守治療率接近 100%；在鎖骨骨折的復位過程中，很多時候并不是要實現(xiàn)解剖復位，而是利用“8”字繃帶 技術維持鎖骨的力線，更多地讓其通過自身修復達到正常解剖位置，這是針對兒童骨折一種特有的治療方式。

張軍表示：“在小兒骨科矯形中，時機的把握也非常重要，例如髖關節(jié)發(fā)育不良的兒童，根據(jù)年齡和畸形程度的差異一般采用不同的治療方式。對于1歲以內(nèi)的兒童，我們更多地采用外展支具或者微創(chuàng)技術，通過內(nèi)收肌松解、手法復位，配合髖人字石膏來維持髖關節(jié)穩(wěn)定性；對于大齡兒童多采用骨盆和股骨近端截骨的方式治療。對一些先天性馬蹄 內(nèi)翻足的兒童，出生后1周我們就可以進行手法配 合石膏矯正治療，經(jīng)過 3~4 次石膏矯形，結合跟腱松解，加上后期功能康復，患兒通常不會留下殘疾?！?/span>

杉樹皮小夾板技術

中西醫(yī)結合治療小兒骨傷是蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科的一大特色，蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院的戴氏正骨法入選了安徽省第四批省級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄。

實際上，與西醫(yī)通常使用石膏固定不同，中醫(yī)自古以來就有采用小夾板技術的傳統(tǒng)。張軍表示：“皖南山區(qū)盛產(chǎn)水杉，水杉樹的樹皮非常適合做小夾板，我們骨傷科先輩們就地取材，將杉樹皮制作成小夾板。我們每年都會定期到皖南山區(qū)采集杉樹皮，經(jīng)過除蟲、風干、壓制等工藝，純手工制作成杉樹皮夾板，具有彈性優(yōu)良、透氣性好、輕便等優(yōu)點，非常適合兒童四肢骨折使用。”

張軍以兒童橈骨遠端骨折為例說：“我們在傳統(tǒng)手法復位的基礎上，由醫(yī)生現(xiàn)場裁剪出一個與患兒肢體相似的夾板，配合壓墊技術對骨折進行固定。 與一些地區(qū)采用的成型夾板相比，我們的醫(yī)生更像 手工藝人一樣量體裁衣，類似于現(xiàn)在熱門的3D打印 技術，對骨折實現(xiàn)個體化治療，這是小夾板技術的精華?！彼硎荆骸皟和纳L發(fā)育是一個動態(tài)過程，我們采用小夾板固定橈骨遠端骨折，根據(jù)骨折的類型，現(xiàn)場制作不同類型的紙壓墊，壓在骨折周圍的特定部位，利用小夾板的彈性持續(xù)擠壓，幫助骨折持續(xù)復位。讓患兒早期進行掌指關節(jié)屈伸活動，在手指活動過程中，通過前臂肌肉擠壓，使骨折斷端處于微動狀態(tài)，并自行調(diào)整到正常解剖位置。通過小夾板和壓墊技術，可以有效糾正骨折殘余移位和成角，真正體現(xiàn)了“動靜結合，筋骨并重”的治療原則，成為中醫(yī)的特色治療方式。在我們科，80%以上的橈骨遠端骨折患兒均通過中醫(yī)傳統(tǒng)治療，實現(xiàn)了幾乎沒有并發(fā)癥的臨床愈合。

“用小夾板固定橈骨遠端骨折舒適、輕便且透氣，同時肩、肘關節(jié)活動不受限制，非常適合兒童使 用。不過兒童天性好動，對采用小夾板治療的患兒需要定期復診，交代家長隨時觀察肢體末梢的血循環(huán)，及時對夾板松緊度進行調(diào)整，降低因夾板過于松動導致骨折發(fā)生移位的風險?！睆堒姳硎尽?/span>

其實在實際操作中，使用小夾板相對于打石膏更加復雜，因為小夾板全靠醫(yī)生根據(jù)患兒體型大小和受傷部位的不同，現(xiàn)場裁剪成不同形狀的夾板，進行選擇性固定。張軍說：“這對夾板的厚薄、彈性度 以及裁剪方式和舒適度都有相當高的要求，中醫(yī)注重傳承，正是前輩們積累了豐富的經(jīng)驗，一代代地傳承下來，最終形成了被高度認可的治療方式?！?/span>

張軍表示：“中醫(yī)骨傷傳統(tǒng)手法復位技術已經(jīng)相當成熟，尤其在小兒四肢骨折中的運用上，很多骨傷前輩們積累了豐富的臨床經(jīng)驗，我們也沿用到現(xiàn)在。 除了復位技術，我們科在前輩的驗方中還開發(fā)了很多各具特色的院內(nèi)制劑，如十七味大活血膠囊、金黃膏、活血膏、騰藥方等；對于損傷早期腫脹嚴重的患兒，可以外敷涼血消腫止痛藥物，在后期需要功能康復時，可以使用活血化瘀藥物，改善血循環(huán)?！?/span>

相比手術治療，采用中醫(yī)藥傳統(tǒng)方式治療，能夠縮短愈合的時間。張軍說：“通過大樣本觀察，對于兒童橈骨遠端骨折的治療，采用中醫(yī)傳統(tǒng)方式治療的患兒較手術治療在愈合時間上普遍縮短。因為手 術或多或少會對局部血運造成一定干擾，而手法復位加小夾板固定的保守治療，對血運干擾非常小，更符合現(xiàn)代生物力學原理，愈合反而會更快一些?！?/span>

針對先天性或發(fā)育性畸形，以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，減少病殘率為目標。蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院兒童骨科與蕪湖市婦幼保健院合作，在蕪湖地區(qū)開展了“嬰幼兒發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良（DDH）篩查”工作。張軍表示：“這項工作北京和上海等一線城市開展得較早，蕪湖則起步較晚。我們與蕪湖市婦幼保健院合作，對蕪湖地區(qū)的高危嬰幼兒進行了廣泛篩查，這項篩查將蕪湖市婦幼保健院在兒童保健和疾病篩查領域的前瞻性和我們科室在治療方面的優(yōu)勢結合起來，對篩查出的高危，甚至發(fā)育異常的嬰幼兒劃分為不同年齡段，按照嬰幼兒、小齡兒童和大齡兒童進行分類，結合髖關節(jié)發(fā)育不良的程度進行科學管理和規(guī)范治療?！?/span>

張軍下鄉(xiāng)義診

目前，張軍團隊正在進行“蕪湖地區(qū)兒童髖關節(jié)暫時性滑膜炎的流行病學調(diào)查”課題。張軍表示：“兒童髖關節(jié)暫時性滑膜炎是小兒骨科臨床常見的疾病，尤其在整個江南地區(qū)相當普遍，但其發(fā)病原因仍存在一定爭議。這項課題旨在通過對蕪湖地區(qū)髖關節(jié)滑膜炎的患兒進行摸底，對其發(fā)病因素進行分析和分類，這對后期治療和干預很有意義。我們還計劃結合中醫(yī)院的特點進行有針對性的中藥研發(fā)。目前自擬方劑前期藥物毒理試驗已經(jīng)結束，藥物安全性方面已在動物實驗中得到驗證，接下來將進入臨床試驗階段。”