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李阿姨有膽囊結(jié)石多年，時(shí)而上腹部隱痛不適，最近進(jìn)油膩食物后腹痛發(fā)作，經(jīng)保守治療后癥狀緩解，B超檢查李阿姨膽囊內(nèi)多個(gè)結(jié)石，膽囊壁增厚達(dá)3~4mm，醫(yī)生建議她做手術(shù)。李阿姨想保留膽囊，那么能做“保膽取石”手術(shù)嗎？

【發(fā)病率掃描】膽囊結(jié)石常見且有增加趨勢

膽囊結(jié)石是常見病，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道歐美國家膽囊結(jié)石發(fā)病率約為15~20%，我國約為4%~11%，但有逐年增加的趨勢。我國青島市37225名居民的體檢資料中顯示，膽囊結(jié)石發(fā)病率為15.8%；上海瑞金醫(yī)院采用B超檢查方法對6844名上海市區(qū)20～79歲常住居民的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石發(fā)生率為11.55％。

【百年手術(shù)之爭】從1676年保膽取石到1987年腹腔鏡切除：金標(biāo)準(zhǔn)如何誕生？

從1882年德國醫(yī)生Langenbuch完成世界首例開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石開始，膽囊切除逐漸成為膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，尤其在100多年以后，1987年法國醫(yī)生Mouret完成第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）并迅速普及推廣，其安全性及有效性得到臨床的廣泛認(rèn)可，因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，LC逐漸被公認(rèn)為膽囊結(jié)石手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

其實(shí)“保膽取石”手術(shù)遠(yuǎn)早于膽囊切除。300多年前，荷蘭醫(yī)生Joenisius于1676 年做了世界上第1例有記載的經(jīng)腹壁膽瘺竇道取出膽囊結(jié)石手術(shù)；1867年美國醫(yī)生John.Bobbs應(yīng)用氯仿麻醉為一位30歲女性患者行急性膽囊炎膽囊造口取石術(shù)，挽救了這位瀕臨死亡的患者，這一里程碑式的手術(shù)使他獲得了1905年美國醫(yī)學(xué)會杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。限于當(dāng)時(shí)的手術(shù)及麻醉技術(shù)、醫(yī)療器械設(shè)備等因素，直至1910年保膽取石與膽囊切除手術(shù)治療膽囊結(jié)石的病例數(shù)量基本持平，而且當(dāng)時(shí)膽囊切除手術(shù)死亡率高達(dá)20~50%，因此在19世紀(jì)末到20世紀(jì)初的外科學(xué)術(shù)會議上，幾乎每次都在爭論治療膽囊結(jié)石是采取膽囊切除還是膽囊造口取石手術(shù)。

【器官功能解碼】膽囊=膽汁"中轉(zhuǎn)倉庫"！切除后身體如何代償？

隨著醫(yī)學(xué)研究的深入及醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們逐步認(rèn)識到膽汁由肝臟分泌，貯存在膽囊內(nèi)，人進(jìn)食后排入腸道，膽囊主要是一個(gè)儲存、濃縮和排出膽汁的器官，更多的是發(fā)揮一個(gè)“倉庫”中轉(zhuǎn)的作用，膽囊切除后，膽汁的分泌仍然是正常的，不同的是膽汁的排出過程發(fā)生了變化，由間斷的排入腸道轉(zhuǎn)為持續(xù)排入腸道，在膽囊切除后，膽總管可稍有代償性擴(kuò)大，管壁增厚，黏膜腺體肥厚增多，從而使膽汁在通過膽管系統(tǒng)時(shí)可得到一定程度的濃縮，這也部分代償了膽囊“倉庫”的作用。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)膽囊有一定的免疫作用，但人體的免疫系統(tǒng)由免疫器官和組織、免疫細(xì)胞和免疫分子組成，其中重要的有骨髓、脾臟、扁桃體、胸腺、淋巴結(jié)等，相比之下，膽囊的免疫作用可以“忽略不計(jì)”，因此膽囊是人生命的非必需器官。打個(gè)比方，有心臟、肝臟和腎臟等器官移植，而沒有“膽囊移植”，因心、肝、腎等是人生命的必需器官。

【復(fù)發(fā)警示】30~60%結(jié)石再生！“土壤”不除的保膽手術(shù)劃算嗎？

重要的是，在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)“保膽取石”后，保留膽囊的結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，綜合國內(nèi)外報(bào)道，其復(fù)發(fā)率高達(dá)30~60%。膽囊結(jié)石的發(fā)生原因至今尚不清楚，目前較普遍的認(rèn)為是“土壤”學(xué)說，即患者病變的膽囊是易生長結(jié)石的“土壤”，取出結(jié)石而保留易生長結(jié)石的“土壤”，無論是臨床治療效果還是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，都是一樁“不劃算”的事情。

【癌變警鐘】有研究發(fā)現(xiàn)70%膽囊癌與結(jié)石相關(guān)！

更應(yīng)引起警惕的是，從流行病學(xué)特征來看，在全球范圍內(nèi)膽囊結(jié)石的高發(fā)區(qū)域與膽囊癌的高發(fā)區(qū)域相重疊，二者呈正相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)70%的膽囊癌與膽囊結(jié)石有關(guān)，膽囊結(jié)石合并膽囊癌是無結(jié)石膽囊癌的13.7倍。實(shí)驗(yàn)業(yè)已證明膽囊結(jié)石長期反復(fù)的機(jī)械物理刺激，膽囊慢性炎癥導(dǎo)致局部黏膜損傷，使得黏膜細(xì)胞處于不斷增生的狀態(tài)，從而加速了“黏膜化生-異型增生-癌”這一過程，增加了膽囊癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而膽囊癌是一個(gè)預(yù)后極差的惡性腫瘤，具有發(fā)病隱匿、侵襲性強(qiáng)、進(jìn)展迅速、易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，5年總體生存率不足5%。我國《膽囊癌診斷和治療指南》明確指出，對膽囊癌的策略應(yīng)是“防重于治”，對具有膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病患者應(yīng)及時(shí)實(shí)施規(guī)范的膽囊切除術(shù)，可明顯減少膽囊癌的發(fā)生，2021版《膽囊癌診斷和治療指南》將“保膽取石”術(shù)后膽囊列為確定的危險(xiǎn)因素。

膽囊結(jié)石伴膽囊癌

【嚴(yán)苛保膽門檻】僅限結(jié)石<3枚+功能正常！Te⁹⁹ECT檢測的現(xiàn)實(shí)困境

對有強(qiáng)烈保膽愿望的病人，目前普遍認(rèn)為僅限于具有正常功能的膽囊，囊內(nèi)結(jié)石<3枚，可考慮采取“雙鏡”（腹腔鏡+膽道鏡）保膽取石。然而如何判斷膽囊功能正常，需經(jīng)Te⁹⁹ECT或口服膽囊造影檢查，其中口服膽囊造影已淘汰，鮮有醫(yī)院開展，而Te⁹⁹ECT檢查具有放射性，操作較復(fù)雜，需要專門儀器，僅在少數(shù)醫(yī)學(xué)中心開展，對大多數(shù)病人是一個(gè)不現(xiàn)實(shí)的選擇。少數(shù)化膿性膽囊炎伴有中毒性休克病人，為搶救生命急診行“膽囊切開取石”則是另一回事情。

【切除需要】膽囊壁厚≥3mm？這六類人建議擇期行膽囊切除手術(shù)！

因此對膽囊結(jié)石，伴有膽囊炎，尤其是膽囊壁增厚（≥3 mm）、有膽囊息肉、膽囊萎縮、瓷化膽囊、合并有心肺功能障礙和糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，以及老年病人，建議擇期行膽囊切除手術(shù)。

膽囊結(jié)石導(dǎo)致膽囊炎癥、膽囊壁增厚

【專家結(jié)論】李阿姨該切膽！

基于膽囊并非人生命器官，“保膽取石”存在結(jié)石復(fù)發(fā)、易誘發(fā)膽囊癌等風(fēng)險(xiǎn)，所以李阿姨應(yīng)做膽囊切除手術(shù)。術(shù)后告別隱痛困擾，以健康之姿擁抱無“石”無憂的新生活！

專家介紹：

劉昌闊

主任醫(yī)師、教授、安徽中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院/蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院黨委副書記、院長。安徽省外科學(xué)會委員、安徽省醫(yī)師協(xié)會分會委員、安徽省普外科質(zhì)控中心委員、蕪湖市醫(yī)學(xué)會外科分會副主任委員。2023年蕪湖市“華佗計(jì)劃”市級名醫(yī)。1993年畢業(yè)于皖南醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系本科。2005年7月于第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科進(jìn)修肝膽外科專業(yè)及內(nèi)鏡專業(yè)，擅長肝膽胰外科疾病的診治和各種微創(chuàng)治療。曾主持科研項(xiàng)目多項(xiàng)并獲獎(jiǎng)，2017年獲中國醫(yī)學(xué)協(xié)會醫(yī)院科技創(chuàng)新二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，近年來發(fā)表論文10余篇。

芮景

普外科主任醫(yī)師，外科學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師，獲全國“五一”勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)隆不帐趧?dòng)模范，享受安徽省政府津貼。安徽省首批跨世紀(jì)學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人培養(yǎng)對象，安徽省衛(wèi)生廳、安徽省高校首批學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，曾任中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會委員，中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)學(xué)分會委員，安徽省全科醫(yī)學(xué)分會首任主任委員，安徽省醫(yī)學(xué)會副會長，外科學(xué)會副主任委員，安徽省抗癌協(xié)會副會長，教育部學(xué)位中心、安徽省衛(wèi)生廳、教育廳、科技廳評審專家，中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)、皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)、安徽醫(yī)學(xué)、中華全科醫(yī)學(xué)雜志、中國臨床保健雜志等學(xué)術(shù)期刊副主編、常務(wù)編委、編委。對消化道腫瘤的外科治療有較高的學(xué)術(shù)造詣，擅長消化道外科疑難重癥臨床診治。主持及參與國家、省市課題十多項(xiàng)，獲多項(xiàng)省部級科技進(jìn)步項(xiàng)，獲國家發(fā)明專利1項(xiàng)，主編出版專著3部，在專業(yè)學(xué)術(shù)雜志發(fā)表文章百余篇。 

坐診時(shí)間：每周一全天

坐診地點(diǎn)：門診三樓外科3號診室

張正林

副主任醫(yī)師，外三科科主任，1996年畢業(yè)于皖南醫(yī)學(xué)院，畢業(yè)后一直從事普外科工作，2009-2010年在上海中山醫(yī)院普外科進(jìn)修一年，外科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長普外科各類常見病及各種疑難雜癥，尤其擅長胃腸道腫瘤及膽、胰、脾，靜脈曲張等普外科各類手術(shù)。

坐診時(shí)間：每周二上午、周五下午

坐診地點(diǎn)：門診三樓外科3號診室

江雯

普外科主治醫(yī)師，外科學(xué)碩士研究生，蕪湖市“華佗計(jì)劃”衛(wèi)生技術(shù)骨干人才。2022-2023年于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科進(jìn)修學(xué)習(xí)。參與國家自然科學(xué)基金研究一項(xiàng)，主持安徽省教育廳自然科學(xué)重點(diǎn)研究項(xiàng)目一項(xiàng)、主持蕪湖市衛(wèi)健委科研課題一項(xiàng)，參與省市校級課題8項(xiàng)，發(fā)表SCI論文三篇、發(fā)表核心期刊論文數(shù)篇，獲得國家發(fā)明專利一項(xiàng)。擅長普外科（胃腸、肝膽、甲狀腺）疾病的診療及普外科各類微創(chuàng)手術(shù)。（ 文/江雯 圖/江雯 審/丁樹根）